Vragenlijst voor kinderen

Geachte ouder(s)/verzorger(s)

Om een volledig beeld te krijgen van de situatie van uw kind, wordt er met een vragenlijst gewerkt. Wilt u de vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u worden besproken. U kunt uw vragenlijst via de computer invullen. Vervolgens kunt u deze uitprinten en meenemen naar uw eerste afspraak of per e-mail terugsturen.

Er wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan en er mag alleen met uw toestemming gegevens aan derden worden verstrekt.



Algemene Gegevens

Achternaam: Voornaam:
Eventuele andere naam ouder/partner/verzorger:
Adres: Postcode:
Woonplaats: E-mailadres:
Telefoon priv»: Mobiel:
Geboortedatum: Geslacht:


Medische Gegevens

Huisarts: Telefoonnummer:
Specialist: Telefoonnummer:
Therapeut: Telefoonnummer:


Vragen

Medicijngebruik:
Wat is/zijn de voornaamste klacht(en) van uw kind?
Wanneer zijn deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Waar is/zijn de klachten gelokaliseerd?
Hoe is de gezinssamenstelling?
Om het hoeveelste kind gaat het hier?
Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap van uw kind? Zo ja, welke? En wanneer?
Heeft u medicatie gebruikt tijdens uw zwangerschap? Welke, waarvoor en wanneer?
Hoe verliep de bevalling? (op tijd, duur, medicatie, hulpmiddelen, thuis ziekenhuis etc.?)
Overige bevallingen?
Welke inentingen heeft uw kind reeds gehad?
Hoe reageerde uw kind hierop?
Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad?
Is uw kind geopereerd? Wat voor operatie?
Heeft uw kind oorontsteking(en) gehad?
Heeft uw kind al zijn volledige melkgebit?
Hoe verliep/verloopt het tanden krijgen?
Slaapt uw kind goed?
Wat voor voeding krijgt uw kind? Borstvoeding, flesvoeding of vast voedsel?
Kan uw kind bepaalde voedingsstoffen niet goed verdragen? Welke?

Heeft uw kind:

Hoe is de stoelgang?

Heeft uw kind last (gehad) van eczeem? Waar?
Heeft uw kind last van een allergie? Welke?



Komen er familiare ziekten/aandoeningen voor? Erfelijk en niet erfelijk

Moeder:
Vader:
Overige familieleden:



Hoe gaat uw kind om met ouderlijk gezag?
Maakt uw kind makkelijk/ moeilijk vriendjes?
Hoe gaat het met uw kind op school?



Kunt u uw kind zo veel mogelijk omschrijven d.m.v. de onderstaande lijst:

Jantje lacht; Jantje huilt Rusteloos, druk
Snel op zijn tenen getrapt Traag met lopen, staan, prakten e.d.
Een ž moederskindjeÓ Zindelijk; dag en nacht
Traag, lui Klein voor zijn leeftijd
Actief Groot voor zijn leeftijd
Schrikkerig Onvermoeibaar
Angstig Snel moe
Nieuwsgierig Bang om alleen te zijn
Slechte concentratie Lekker in zijn vel
Veel vriendjes Speelt graag alleen
Vindt aangehaald worden prettig Vindt aangehaald worden vervelend

Eventuele toelichting?



Heeft u zelf nog aanvullende informatie?