Vragenlijst voor volwassenen

Geachte heer/mevrouw,

Om een volledig beeld te krijgen van uw situatie, wordt er met een vragenlijst gewerkt. Wilt u de vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u worden besproken.

Er wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan en er mag alleen met uw toestemming gegevens aan derden worden verstrekt.



Algemene Gegevens

Achternaam: Voornaam:
Adres: Postcode:
Woonplaats: E-mailadres:
Telefoon privÈ: Mobiel:
Geboortedatum: Geslacht:
Beroep:
Hobby's, sport, vrije tijd:


Medische Gegevens

Huisarts: Telefoonnummer:
Specialist: Telefoonnummer:
Therapeut: Telefoonnummer:


Vragen

Medicijngebruik:
Wat is/zijn uw voornaamste klacht(en) ?
Wanneer zijn deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Als u pijn heeft kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend, brandend, zeurend, kloppend, beklemmend)
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering van uw klachten?
Welke omstandigheden geven verergering van uw klachten?
Zijn er momenten op een dag van inzinking?
Treed er bij sterke fysieke of psychische belasting, klimaatsverandering, menstruatie etc. verergering van de klachten op?
Wanneer?
Verergering van?
Hoe is de stoelgang?
Hoe vaak per dag of week?

Heeft u voor- of afkeur voor zuur, zoet, pikant, bitter?


Voorkeur
Afkeur

Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed?



Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?
Rookt u?       Hoeveel?  

Gebruikt u alcohol?       Hoeveel?  

Gebruikt u drugs?       Welke en hoevaak?  

Gebruikt u koffie?       Hoeveel?  



Komen er familiare ziekten/aandoeningen voor? Erfelijk en niet erfelijk

Moeder:
Vader:
Overige familieleden:



Algemeen

Aanvinken wat van toepassing is:

Slapeloosheid Slecht (in)slapen

Gewichtsverandering:
Toename Afname

Vermoeidheid:
Continu Ochtend
Middag Avond

Allergie?:
Ja Toelichting / overig:

Hoofd:
Hoofdpijn Dubbel / vaag zien

Heeft u tandproblematiek?:
Ja Toelichting / overig:

Heeft u wel eens een of meerdere hersenschudding(en ) gehad? Toelichting/overige:

Heeft u wel eens hersenvliesontsteking gehad? Toelichting/overige:

Luchtwegen/KNO

Ademnood Astma
chronisch hoesten chronisch verkouden
Keelpijn / ontstekingen Sinusitis
Oorsuizen

Eventuele toelichting?

Hart en bloedvaten

Hoge bloeddruk Lage bloeddruk
Onregelmatige hartslag Pijn /beklemming borst
Hartkloppingen Koude handen / voeten
Vocht vasthouden

Eventuele toelichting?

Maag en darmen

Verstopping Opgezette buik
Misselijkheid Winderigheid
Diarree Buikpijn / krampen
Borrelende buik Maagzuur
Bloedingen

Eventuele toelichting?

Urinewegen

Nierinfecties/nierstenen Urineweginfecties
Vaak plassen Prostaatklachten
Blaasontsteking Geslachtziekte
Incontinentie Verandering libido

Eventuele toelichting?

Spieren/gewrichten (Bewegingsapparaat)

Gespannen spieren Slappe Spieren
Rugpijn Nekpijn
Tintelingen Uitstraling
Gewrichtspijnen Spierpijnen
Spierkrampen Bewegingsbeperkingen
Krachtsverlies

Eventuele toelichting?

Huid

Eczeem Snel blauwe plekken
Jeuk Droge huid
Transpireren

Eventuele toelichting?

Gesteldheid

Zenuwachtig Neerslachtig
Overbezorgd Concentratiestoornis
Geheugenvermindering Angst
Veel piekeren Lusteloosheid
Opkroppen Weinig zelfvertrouwen
Verdrietig / bedroefdheid Besluiteloosheid

Eventuele toelichting?


Vrouw

Zwanger?
Leeftijd eerste menstruatie:

Hoe verloopt de menstruatiecyclus?

Zwangerschap: Hoe is/zijn de zwangerschap(en) verlopen?

Bevalling: Hoe is/zijn de bevallingen verlopen?



Ziektegeschiedenis

Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven

Welke ziekten, operaties, ongevallen u in uw leven hebt doorgemaakt? Ook ogenschijnlijke kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn.

Welke kinderziekten u heeft gehad?

Welke belangrijke ontwikkelingen van invloed op uw leven zijn geweest? (echtscheiding, overspannenheid, depressies etc.)

Welke behandelingen/ therapieën u heeft ondergaan?

Welke ziekte was het zwaarst in u leven?




Heeft u zelf nog aanvullende informatie?